Solicitud de Baterías Portátiles con Recarga Solar

Por favor, complete la solicitud preliminar en su totalidad y descargue el PDF de Certificado Médico encontrado en la página principal de esta página web para llenarlo y adjuntarlo al final de esta solicitud.

Si no está encamado o no tiene una discapacidad, el formulario no le permitirá enviarla, ya que ese es un requisito necesario. Además, recuerde que será necesario presentar evidencia que confirme el estatus del paciente, ser residente del Municipio de Trujillo Alto y el solicitante no puede contar con ningún sistema de generación de energía alterna.

De tener alguna duda o inconveniente, llame a la Oficina de Servicios a la Comunidad al (787)761-0172, ext. 2550 y/o 2552.

Nombre completo del solicitante

Edad

¿Es residente de Trujillo Alto?

Si

No

Teléfono residencial

Teléfono celular

Correo electrónico

Su residencia es:

Vivienda propia

Vivienda alquilada

Dirección residencial

Dirección postal

¿Está usted encamado o tiene alguna discapacidad?

Si

No

¿Tiene usted alguna discapacidad que requiera el uso continuo de equipo médico que dependa de energía eléctrica, para preservar la vida?

Si

No

Si su respuesta fue "si" a la pregunta anterior, indique la condición:

Haga una marca en el tipo de equipo que requiere la condición que tiene:

¿Tiene usted un generador eléctrico, sistema de placas solares, baterías u otro sistema de resguardo energético?

Si

No

Composición familiar (nombre completo, fecha de nacimiento, edad, y parentesco)

Comentarios:

Copia de identificación con foto vigente (licencia de conducir, pasaporte, o Identificación "Real ID" del Departamento de Transportación y Obras Públicas [DTOP]). No se aceptará la tarjeta electoral como identificación,

Evidencia de dirección (recibo de utilidades: agua, luz, etc.) De las utilidades no estar a su nombre o vivir alquilado, deben acompañarla de una certificación por parte del dueño de la propiedad que autentifique que usted reside en la propiedad.

Certificado del Médico sobre condiciones crónicas que requieran el uso continuo de equipos de asistencia médica. Descargue el documento en la página principal de www.trujilloalto.pr.

Copia del Contrato de Arrendamiento (si aplica)

Foto del equipo existente, según aplique.

Certifico que la información en esta solicitud es correcta y verdadera. La información fue suministrada libre de coacción y voluntariamente. Entiendo que la información brindada ha sido requerida para determinar mi elegibilidad para el programa de Baterías Portátiles con Recarga Solar. Autorizo al municipio a verificar toda la información provista en esta solicitud. Entiendo que toda información falsa puede ser castigable bajo ley federal. En el caso que por medio de una revisión, auditoría o monitoría se determine que no cumplo con los requisitos del programa, estoy obligado a reembolsar al municipio toda cantidad de fondos otorgados.

Si, certifico.